Provider Information for 1104415041
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MARY ELIZABETH BETTY MCWILLIE LPC
Sex: Female
NPI: 1104415041
Last Updated: 2021-01-14
Certification Date: 2020-12-29
Certification Date: 2020-12-29
Details
| Name | Value | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| NPI | 1104415041 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Enumeration Date | 2021-01-14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NPI Type | NPI-1 Individual | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sole Proprietor | YES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Status | Active | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mailing Address | 3661 CHARLESWOOD AVE MEMPHIS, TN 38122-4602 United States Phone: 901-324-2705 | Fax: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Practice Address | 3661 CHARLESWOOD AVE MEMPHIS, TN 38122-4602 United States Phone: 901-324-2705 | Fax: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Secondary Practice Address(es) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Health Information Exchange |
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| Other Identifiers |
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| Taxonomy |
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